Osteonecroza

Ce este osteonecroza?

Osteonecroza, numită și necroză avasculară sau necroză aseptică, reprezintă moartea celulelor osoase (osteocite) ca urmare a scăderii fluxului sangvin. Procesul ischemic osos duce la durere și în timp la prăbușirea zonelor osoase afectate. Această prăbușire a osului, la rândul său, duce la artroză – artropatie de tip degenerativ (osteoartrită) a articulațiilor din apropiere. Zonele osoase cel mai frecvent afectate sunt cele care care prezintă aport vascular limitat și circulație colaterală redusă, adică zone acoperite de cartilaj articular: capul femural, oasele carpului (scafoid, semilunar), cap humeral, talus, condil femural (genunchi), os navicular, platou tibial, metatarsiene.

Ce cauzează osteonecroza?

Cele mai frecvente cauze ale osteonecrozei sunt:
– Traumatisme severe (fracturi, luxații), care duc la  întreruperea vascularizației osoase
– Medicamente – cel mai frecvent implicate sunt glucocorticoizii (prednison sau metilprednisolon), utilizați în doze mari pentru o perioadă lungă de timp
– Consumul excesiv de alcool
– Boli sistemice ale țesutului conjunctiv-Lupus eritematos sistemic, sindromul anticorpilor antifosfolipidici
– Boli inflamatorii intestinale – Recto-colita ulcerativă sau boala Crohn

Alți factori de risc mai puțin frecvenți pentru osteonecroză includ:

• Scufundarile subacvatice- Boala Caisson sau osteonecroza disbarica
• Boli hematologice: anemia falciformă, trombofilii, tulburări de coagulare (congenitale sau dobândite)-deficit de factor C sau S, prezența factorului V Leiden, hiper-homocisteinemie
• Emboli grasosi (fractură os lung, steatoză hepatică, hipercolesterolemie)
• Hipertrofia măduvei osoase (care duce la creșterea presiunii în compartimentul vascular-boala Gaucher, boli limfoproliferative)
• Infecția HIV (Virusul imunodeficienței umane), tratamentul cu inhibitori de protează
• Terapie cu radiații
• Bifosfonați- pentru osteonecroza de maxilar

Există osteonecroză spontană – adică fără o cauza clară. Zonele în care poate apărea osteonecroza spontană sunt:

1. Osul scafoid (la nivelul mâinii- boala Preiser)
2. Osul semilunar (la nivelul mâinii-boala Kienböck)
3. Falangele proximale (la nivelul degetelor mâinii- boala Thiemann)
4. Humerus (la nivelul cotului- boala Panner)
5. Corpi vertebrali (boala Kummell)
6. Epifiză femurala (boala Legg-Calvé-Perthes)
7. Osul navicular (boala Köhler)
8. Cap metatarsian 2 (boala Freiberg)

Cum se manifestă osteonecroza?

Cel mai precoce semn al acestei boli este durerea localizată, apărută ca urmare a creșterii presiunii intraosoase. Există și cazuri în care nu apare durere decât în stadii tardive. Pacienții cu dureri de șold din cauza osteonecrozei simt adesea dureri în zona inghinală. Durerea datorată osteonecrozei de șold sau genunchi este cel mai adesea agravată de mers.

Zona afectată de osteonecroză cu impact cel mai mare asupra aparatului locomotor este capul femural-articulația soldului. Acesta este o articulație de încărcare, adică suportă greutatea corpului în timpul mersului. Coxartroza care rezultă în urmă osteonecrozei de cap femural duce la limitarea importantă a mersului. Deasemenea evitarea prăbușirii suprafeței osoase este foarte dificilă din cauza presiunii adăugate asupra suprafeței articulare în timpul mersului. Osteonecroza de cap femural reprezintă cauza pentru aproximativ 10% dintre protezele de șold. Cauzele cele mai frecvente pentru osteonecroza capului femural sunt reprezentate de tratamentul cu glucocorticoizi sau abuzul de alcool. În 15% din cazuri nu se poate identifica un factor declanșator.

Cele mai multe cazuri de osteonecroză apar înainte de vârsta de 50 de ani, bărbații find afectați de 8 ori mai frecvent decât femeile. Excepția o reprezintă osteonecroza de la nivelul genunchiului (condil femural sau platou tibial) care poate apărea frecvent și după vârsta de 50 de  ani.

Primul pas în diagnosticare este efectuarea unei radiografii a zonei dureroase. Dacă radiografia este normală, acest lucru fiind posibil în stadiile incipiente ale bolii, iar suspiciunea clinică este mare, se poate realiza Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN), acesta fiind cel mai specific si sensibil examen pentru a decela această patologie.

Cum se tratează osteonecroza?

Scopul tratamentului inițial este de a preveni colapsul osos, acesta fiind cel care duce la degradarea articulației. Așadar cu cât este diagnosticată mai devreme, șansele de a preveni această complicație sunt mai mari.

Tratament precoce

Este folositor în stadiile 1-2 și include următoarele măsuri:
– evitarea încărcării articulare pe partea afectată (pentru genunchi și sold însemna evitarea mersului sau ortostatismului) timp de 4-8 săptămâni
– analgezice – pentru controlul durerii
– scăderea dozei de glucocorticoizi la cea mai mică doză posibilă (dacă boală de baza permite acest lucru)
– există studii care arată că tratamentul cu Bifosfonati (medicamente folosite în tratamentul osteoporozei), statine (folosite în tratamentul hipercolesterolemiei) sau anticoagulante heparinice cu greutate moleculară mică (folosite în cazul tulburărilor de hipercoagulabilitate) au redus, deși puțin, prăbușirea osului subcondral.
– Tratamentul cu oxigen hiperbaric este în curs de investigații și pare a fi mai eficient în cazuri cu afectare mai ușoară (<15% din suprafata acoperita de cartilaj a capului femural)

Intervenție chirurgicală minim invazivă

1. Decompresia capului femural– reprezintă indepărtarea unei bucăți centrale de os în încercarea de a îmbunătăți fluxul sangvin. Este deosebit de eficientă, cu rate de succes între 47-84% pentru prevenția prăbușirii osoase. Succesul este cu atât mai mare cu cât intervenția se realizează într-un stadiu precoce.
2. Grefă fibulară vascularizată– este o procedură mai complexă care presupune prelevarea unui segment osos de la nivelul fibulei împreună cu arteră şi venă care să asigure vascularizarea osoasă. Această grefă este apoi transplantată într-un canal creat la nivelul colului şi capului femural, artera şi venă fiind reintroduse în sistemul circulator pentru a facilita vindecarea zonei necrozate. Este o metodă extrem de promițătoare cu rezultate foarte bune și în stadiile 3-4. Dezavantajul este rata mare de complicații și gradul de dificultate foarte ridicat al intervenției.
3. Artroplastia totală de şold
   Dacă boală se află în faza de colaps al capului femural, și degradare importantă articulară, singură opțiune este artroplastia totală de şold. Această procedură presupune înlocuirea cartilajului şi osului afectat cu implanturi artificiale.