Noțiuni de anatomie și biomecanică
Umărul este articulația cu cea mai mare mobilitate din corpul uman. Astfel leziunile de la acest nivel sunt resimțite mult mai acut decât cele din articulațiile de sprijin/care suportă greautatea corpului precum șoldul sau genunchiul, la care simptomatologia se instalează gradual, mai lent.
Stabilitatea umărului nu este asigurată de anatomia osoasă așa cum se întâmplă în alte articulații, avantajand astfel mișcări complexe. Elementele stabilizatoare ale articulației sunt împărțite în intrinseci (capsulă articulară) și extriseci dintrecare cei mai importanți sunt mușchii coafei rotatorii (supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular). Astfel stabilitatea articulară în sens superior este asigurată de mușchiul supraspinos, în sens posterior de mușchiul infraspinos iar anterior de mușchiul subscapular.
Există numeroase afecțiuni care sunt strâns legate de această articulație: leziunile coafei rotatorii, bursită subacromiala și alte sindroame de impingement/conflict, instabilități ale umărului, capsulită retractilă (“frozen shoulder”), artroză gleno-humerală sau acromio-claviculară.
Cel mai frecvent afectat în leziunile de coafă rotatorie este tendonul supraspinosului.
Cauzele tendinopatiilor/leziunilor supraspinosului
Principala funcție a muschiului supraspinos (pe lângă cea de stabilizator superior) este abducția brațului. Anatomic, tendonul supraspinosului trece pe sub arcul coraco-acromial un ligament gros, puternic întins între coracoida și acromion în drum spre inserția pe marea tuberozitate humerala. Aceast parcurs anatomic predispune la sindroame de impingement/conflict, leziuni intratendinoase sau rupturi de diferite grade promovate de mișcarea de abducție.
Au fost multe etiologii implicate în patologia supraspinosului precum: forma acromionului, modificările acestuia la nivelul feței inferioare datorită entezopatiei în zona de inserție a ligamentului coraco-acromial, calcificări ale bursei subacromiale sauinserțiilor tendinoase. Devin însă din ce în ce mai numeroasedovezile care indică faptul că aceste modificări de structura osoasă sunt secundare impingement-ului și nu o cauza primară a acestuia. Doi factori sunt în mod cert cei mai importanți: predispoziția genetică și diskinezia scapulara (modul de miscare anormal al omoplatului).
Acest sindrom important este compus din: malpoziție scapulara, proeminență infero-medială, durere la nivelul coracoidei și dischinezie scapulara. Microinstabilitatea umărului și laxitatea articulară contribuie de asemenea la acest sindrom. Etiologia este incomplet elucidată dar posturile habituale greșite la școală, birou, sport duc la o relație anormală între scapulă-humerus și peretele toracic precum și la un dezechilibru muscular. Toate elementele de mai sus indică importanța terapiei fizice si kinetoterapiei, incluse în tratamentul sindromului dureros al umărului.
Zonele cu vascularizație redusă (“watershed area”) aflate la proximitatea inserției osoase a tendonului numite și “critical zone” au fost deasemenea implicate în patologie.Totuși studiile efectuate au demostrat că leziunile pot apărea și în zone bine vascularizate, această devascularizare fiind mai mult o consecință a tendinopatiei și nu o cauză a acesteia. Spre deosebire de tendonul Achilian sau patelar angiogeneza și neovascularizatia nu sunt prezente în tendinopatia supraspinosului.
Tendinopatia supraspinosului poate aparea la orice vârstă de 40 ani sau după.Mișcările repetitive, sau cu mare necesar de forță în abducția brațului (lucrători manuali, sala de forță) sunt de departe cele mai frecvent întâlnite în anamneza bolnavilor.
Pacienții se prezintă la consultul medical cu durere, slăbiciune musculară și reducerea mobilității umărului. Durerea este de obicei exacerbată cu mișcările de abducție (mâna deasupra capului) și de mișcările active față de cele pasive.
Astfel de mișcări comune de îmbrăcare precum și cele de rotația internă (luarea unui obiect de pe bancheta din spate) duc la declanșarea simptomatologiei.
Durerea care apare inițial la mișcare, devine permanentă, invalidantă și poate trezi pacientul din somn.
Uneori crepitații, ”pocnituri” la anumite mișcări pot fi descrise, dar sunt nespecifice pentru patologia supraspinosului.
Diagnosticul
Se pune prin elementele examenului clinic și imagistic. Deși examinarea clinică este de cele mai multe ori neconcludentă, este decisivă în diferențierea altor patologii care determina aceleași simptome la nivelul umărului (hernii discale cervicale,spondiloză, afecțiuni ale plexului brachial, tumori de apex pulmonar, sindrom de coasta cervicală etc.). Inspecția obiectiveaza relieful muscular al umărului și poate ridică suspiciunea unei atrofii secundare unei compresii nervoase. Peste 100 de teste clince au fost descrise în examinarea umărului pentru diverse patologii(tendinita,instabilitate, rupturi ale coafei rotatorilor). Nici unul dintre ele nu a reușit să stabilească un diagnostic fără echivoc ele fiind sensibile dar nespecifice. Principiul testelor este cel de a reproduce cu ajutorul mișcărilor durere sau instabilitatea specifică fiecărei patologii si fiecarui tendon.
Explorările imagistice sunt așadar de importanța în afecțiunile umărului:
Radiografia este prima linie de investigație imagistică: rapidă,fiabilă, cu iradiere scazuta (pe noile aparate). Oferă informații despre anatomia osoasă, exclude fracturi sau anomalii osoase dobândite în timp.
CT-ul nu se folosește de rutină, dar este important în planning-ul preoperator.
Ecografia musculoscheletala este rapidă,ieftină, neiradianta, prezintă avantaje multiple: poate fi efectuată în dinamică și comparativ cu partea controlaterală.Identifica rupturi ale coafei, tendinopatii, precizează conținutul lichidian al eventualelor colecții și poate ghida manevre terapeutice precum infiltrațiile sau puncțiile.
Examenul IRM este cel mai folosit în detectarea leziunilor umărului la noi in tara. Dezavantajele sunt costul ridicat și pierderea dinamismului ecografiei. In plus fata de ecografie poate evalua leziunile de labrum precum și conținutul canalului medular.
Tratament
Obiectivele sunt înlăturarea durerii și reluarea funcției umărului.
Tratamentul conservator constă în tratament antialgic -antiinflamator și infiltrații intra-articulare/intra-bursale cu corticosteroizi. Infiltrațiile pot fi ghidate după repere anatomice sau ecografice. Kinetoterapia este extrem de importanta, ajutand la restabilirea mobilitatii articulare si fortei musculare.
Tratamentul chirurgical constă în debridare artroscopica, lavaj, sinovectomie sau suturi ale coafei (daca aceasta este rupta).
Sutura supraspinosului se poate realiza și deschis prim abord minim invaziv.
Tratamentul este de obicei specific ghidat după stadiul impingement-ului și vârsta pacienților.
