Litiaza biliară reprezintă o afecțiune frecventă, determinată de prezența calculilor (pietrelor) la nivelul vezicii biliare sau a căilor biliare. În funcție de compoziție, calculii pot fi formați prin precipitarea colesterolului și a calciului (80-85%) sau prin depunerea pigmenților biliari (15-20%), situație în care poartă numele de calculi pigmentari.
Există o serie de factori de risc incriminați în apariția litiazei biliare, dintre care cei mai importanți sunt: vârstă înaintată, sexul feminin, sarcina, utilizarea anticoncepționalelor orale, obezitatea, diabetul zaharat. Conformația și modul de evacuare (golire) al vezicii biliare joacă un rol esențial în procesul de formare al calculilor biliari, tulburările de motilitate favorizând staza la acest nivel și precipitarea sărurilor din compoziția bilei. Calculii pigmentari au în compoziție bilirubină și apar mai frecvent la pacienții cu boli hemolitice sau ciroză hepatică.
Litiaza biliară este de multe ori asimptomatică, descoperită întâmplător în cadrul unei ecografii abdominale, sau poate determina simptome precum greață, gust amar matinal, senzație de balonare după ingestia de alimente bogate în grăsimi. Studiile demonstrează faptul că 60-80% dintre calculii biliari sunt asimptomatici sau oligosimptomatici (simptome ușoare, nespecifice), iar evoluția lor este, în general, favorabilă. Odată ce a avut loc un episod de colică biliară, există un risc ridicat de recurență, de aproximativ 40-50% pe an.
Ecografia abdominală reprezintă o metodă indispensabilă în evaluarea vezicii biliare și a arborelui biliar, fiind metoda de primă intenție în diagnosticarea litiazei biliare. Aceasta reprezintă o metodă accesibilă, ieftină, fiabilă, neinvazivă și neiradiantă, putând fi realizată indiferent de starea generală a pacientului. Pe lângă evidențierea calculilor biliari, care se prezintă ca imagini hiperecogene (de culoare albă), cu con de umbra posterior (con negru în spatele pietrei), ecografia permite și evaluarea ficatului în ansamblu, a dimensiunilor, ecogenității și structurii sale. Cu toate acestea, informațiile pe care ultrasonografia le poate oferi despre calea biliară principală sunt uneori mai puțin precise, datorită poziției mai profunde a acesteia. Calculii biliari pot determina apariția a numeroase complicații, dintre care cele mai frecvent întâlnite sunt hidropsul vezicular, colecistita acută, pancreatita acuta, colecistica cronică.
Hidropsul vezicular reprezintă inclavarea unui calcul în porțiunea îngustă, terminală a vezicii biliare. Astfel, bila nu mai poate drena corespunzător, iar colecistul se comportă ca o cavitate închisă, presiunea crescând pe seama hipersecreției de mucus de la acest nivel. Ecografia poate confirma diagnosticul clinic, demonstrând prezența calculului, distensia vezicii biliare și grosimea crescută a pereților săi. Clinic, apare durerea, care iradiază tipic în regiunea interscapulară (zona dintre omoplați) sau în umărul drept.
Hidropsul vezicular se poate remite spontan, cu dispariția simptomatologiei sau poate să evolueze către colecistita acută, o altă complicație a litiazei biliare. Aceasta reprezintă inflamația acută, importanta a pereților colecistului, complicata de suprainfectarea cu germeni de la nivelul tractului digestiv. Din punct de vedere clinic, durerile cresc în intensitate și persistă mai mult de 6 ore, apare febra însoțită de frisoane, vărsăturile bilioase (de culoare verzuie), iar dacă starea pacientului se agravează și peretele vezicii perforează, apar semnele de iritație peritoneală. Perforația poate fi localizată, cu formarea unui abces în jurul colecistului, liberă (peritonită generalizată) sau la nivelul unui organ de vecinătate (la nivelul duodenului, pancreasului, stomacului). Examenul ecografic evidențiază un colecist mărit de volum, cu perete îngroșat și cu imagini de calculi în interior, precum și lichid în jurul vezicii biliare.
Ileusul biliar este o complicație relativ rară care apare la pacienții cu episoade repetate de colecistite acute, netratate și la care se formează o comunicare anormală între vezica biliară și intestin, denumită fistulă bilio-digestivă, prin care calculul migrează și obstrueaza intestinul, producând ocluzie intestinală.
Colecistita cronică reprezintă o inflamație de lungă durată a vezicii biliare, care se datorează, în cele mai multe cazuri, litiazei biliare. Frecvent, afecțiunea este asimptomatică, sau poate determina sensibilitate în zona abdominală superioară, uneori colică biliară francă. La examinarea ultrasonografică, se pot evidenția calculi la nivelul colecistului, dar și modificări la nivelul acestuia, precum neregularități ale pereților, îngroșarea acestora, scăderea volumului său.
Vezicula de porțelan este o altă boală cronică a colecistului care apare, cel mai frecvent, în asociere cu litiaza biliară și care se caracterizează prin depunerea sărurilor de calciu la nivelul peretelui colecistului.
Tratamentul este chirurgical pentru litiaza biliară simptomatică, de obicei printr-un abord laparoscopic și conservator în cea asimptomatică, dacă nu există contraindicații.
Litiaza căii biliare principale – reprezintă prezența calculilor la nivelul căii biliare, atât cei autohtoni, formați la acest nivel (litiaza primară – 10%) cât și cei migrați de la nivelul colecistului (litiaza secundară – 90%). Din punct de vedere clinic, litiaza poate fi asimptomatică sau poate determina colică biliara, febra, icter (îngălbenirea pielii și a sclerei ce asociază scaune deschise la culoare, urină de culoare închisă). Colica biliară poate apărea și în cazul unei obstrucții părțiale, în timp ce obstrucția completă produce dilatația căilor biliare, icter, și, în final, colangită, adică infectarea căilor biliare prin ascensionarea bacteriilor de la nivelul duodenului.
Examenul ecografic poate uneori evidenția calculi la nivelul căii biliare principale, sau, mai frecvent, dilatarea acestuia ca semn indirect de obstrucție, la o valoare de peste 6 mm la pacienții cu vezicula biliară prezentă sau peste 10 mm la pacienții care au suferit o colecistectomie (intervenție chirurgicală de excludere a vezicii biliare). Diagnosticul pozitiv al litiazei de căi biliare este dificil din punct de vedere ecografic, iar acuratețea sa depinde de o multitudine de factori, precum performanțele aparatului ultrasonografic utilizat, experiența examinatorului, gradul de pregătire al pacientului, etc. În situația în care ecografia este insuficientă sau nediagnostică, se pot utiliza și alte tehnici, precum colangio-RM, endosonografia, ERCP.
Pancreatita biliară reprezintă o altă complicație importantă a litiazei biliare, care apare ca urmare a migrării unui calcul prin calea biliară principală și obstruării canalului pancreatic. Astfel, produșii de secreție ai pancreasului nu se pot drena corespunzător, generând autodigestia țesuturilor pancreatice și peripancreatice (din jurul acestuia) și inflamație importantă. Din punct de vedere clinic, pancreatita se manifestă prin durere abdominală de intesitate crescută, exacerbată adesea de mers, cu iradiere posterioară (în spate – “durere în bară”). Examenul ecografic în pancreatită poate fi nespecific sau poate demonstra mărire de volum al pancreasului, aspect heterogen al acestuia, inflamația țesuturilor peripancreatice, colecții fluide în jurul pancreasului sau, mai rar, la distanță, precum și dilatația căilor biliare.
Dintre metodele de prevenție a litiazei biliare, cele legate de adoptarea unui stil de viață sănătos joacă un rol important. Astfel, este recomandată menținerea unei greutăți optime, evitarea dietelor drastice, adoptarea unei diete echilibrate, bogată în fibre, precum și efectuarea regulată de activități fizice.
Examenul ecografic reprezintă un instrument valoros în evaluarea ficatului, a căilor biliare și a colecistului, fiind metoda de elecție în diagnosticarea litiazei biliare și a răsunetului său asupra parenchimului hepatic.
Bibliografie:
1. Manualul Merck de diagnostic și tratament, Mark H. Beers, Robert S. Porter, Editura All, editia a XVIII-a, 2006.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925749/
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1556858X0700074633
4. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-61045-5_16
5. https://radiopaedia.org/articles/gallstones-1
