Rupturile de menisc reprezintă o cauză comună de durere de genunchi care nu înseamnă automat intervenție chirurgicală.
Ce este meniscul?
Meniscul este o structură fibrocartilaginoasa aflata deasupra tibiei cu rol de amortizare a șocurilor. Fiecare genunchi are două meniscuri: un menisc medial pe interiorul genunchiului și unul lateral pe exteriorul genunchiului. Meniscul are forma unui C și acționează ca un amortizor de șoc, oferind articulației genunchiului susținere.
Cât de frecvente sunt rupturile de menisc?
Rupturile de menisc sunt frecvente, astfel încât dacă ar fi să facem RMN de genunchi tuturor persoanelor cu vârsta peste 40 de ani, chiar si fără simptomatologie, am putea detecta o leziune de menisc in aproximativ 15% dintre cazuri. O data cu avansarea in vârstă, degradarea meniscală este mai probabila. Așadar, meniscul poate fi lezat fără a fi dureros, mai ales in stadiile incipiente.
Existe doua modalități de instalare a leziunii de menisc:
• Ruptura cronică se poate produce printr-un mecanism degenerativ, lent in timp. Uzura progresiva este determinata de presiune mare constantă pe menisc iar durerea va apărea treptat.
• Ruptura acută cauzata de anumite mișcări de răsucire, îndoire profundă a genunchilor, rotație sau alte activități de mare intensitate asociate in general sporturilor cu impact mare pe genunchi precum fotbalul, baschetul, tenisul sau dansurile.
Factori de risc pentru dezvoltarea unei rupturi meniscale degenerative
Există mai mulți factori care pot influenta apariția unei rupturi meniscale degenerative:
• Greutatea corporala: Obezitatea crește semnificativ șansele de a dezvolta durere de genunchi si uzura cartilajului si meniscurilor. De altfel, pentru fiecare kilogram pierdut, pentru genunchiul se resimt ca pana la trei- patru kilograme mai puțin, din cauza că in timpul mersului toată greutatea corpului este propulsată pe un singur membru. Impactul negativ al greutății corporale excesive este cel mai mare pe sold si pe genunchi.
• Stare fizica generala: o persoană cu condiție fizică inadecvată are șanse mai mari de a suferi o ruptură degenerativă meniscală. A fi in formă bună fizică se reflecta nu doar pe plan cardio-vascular ci pe întreg organismul.
• Obișnuința cu un anumit grad de efort: articulațiile noastre se adaptează la un anumit nivelul de activitate pe care îl facem constant. Astfel, este mult mai probabil ca o persoana neantrenată sau neobișnuită cu un grad mai mare de efort sa dezvolte o fisură de menisc decât daca ar creste progresiv gradul de încărcare.
• Forța musculara: mușchii coapselor (cvadricepsul si in special Vastul Medial) ajută la susținerea genunchiul. Slăbiciunea acestui mușchi are impact mare asupra funcției genunchiului si riscului de deteriorare in timp.
• Biomecanica alterată: Dezechilibrul intre anumiți mușchi de la nivelul coapsei poate sta la baza apariției degradării meniscului si cartilajului ca urmare a presiunilor inegale asupra acestora.
• Flexibilitatea alterată: flexibilitatea tendoanelor si articulațiilor devine limitata in timp, odată cu înaintarea in vârsta si din nou acest factor expune meniscul la uzura. Flexibilitatea însă, poate fi menținută prin practicarea exercițiilor de stretching adecvate vârstei.
Simptome
Așa cum am menționat si mai sus, sunt cazuri in care ruptura de menisc nu doare, mai ales daca mecanismul de instalare a fost degenerativ, si afecțiunea este in stadii incipiente.
Simptomele pot include:
• Durere: Durerea este cel mai frecvent simptom asociat unei rupturi de menisc. Intensitatea poate varia de la ușoara la severa, care limitează activitatea fizica. Durerea poate fi agravată prin mișcări de răsucire, ridicarea de greutăți, stat in poziția ghemuit sau in genunchi. Poate fi resimțită difuz, la nivelul întregului genunchi sau localizat in partea interioara sau exterioara a genunchiului.
• Umflare (tumefacție): reprezintă de fapt acumulare de lichid la nivelul articulației genunchiului. Poate surveni brusc in cazul unei leziuni acute, sau se poate acumula progresiv având in vedere ca leziunea degenerativa de menisc este deseori însoțită de leziuni degenerative ale cartilajului (gonartroza).
• Dificultate la mers: Îndreptarea genunchiului poate agrava durerea iar in cazul in care exista un fragment rupt din menisc apare fenomenul de „blocare” a genunchiului.
Ce investigații trebuie sa faceți in cazul suspiciunii de leziune de menisc?
• Radiografia: este o investigație foarte valoroasa in patologia musculo scheletala, care oferă informații directe despre starea osoasa si in mai mica măsură despre părțile moi. Starea meniscul in faze incipiente sau leziuni acute nu poate fi evaluata radiografic. In cazuri de gonartroza avansata vizibila pe radiografie se poate deduce ca distrugerea meniscala este clara atunci când spațiul articular este sever diminuat.
• Ecografia musculoscheletala: este o investigație foarte utila in mâini experimentate pentru anomaliile vizibile la nivelul țesuturilor moi. Meniscul poate fi vizualizat in treimea sa externa, se poate evalua existenta lichidului articular, leziunilor tendinoase sau musculare.
• RMN: rezonanta magnetica nucleara este metoda imagistica de elecție in suspiciunea de leziune de menisc. Prin intermediul acestei investigații se poate stabili stadiul rupturii si necesitate unei eventuale intervenții chirurgicale.
Tipuri de rupturi de menisc:
– Rupturi stabile: ruptură orizontală (fără fragment deplasat)
– Rupturi instabile: rupturi verticale (longitudinală, radială, cioc de papagal), ruptură de menisc în toartă de găleată (deplasată), ruptură de tip lambou, ruptură complexă (combinație de ruptură orizontală cu verticală).
Ar trebui să te operezi?
Această decizie este luată în funcție de gradul și stabilitatea rupturii, de vârsta pacientului și de intensitatea simptomatologiei.
Se presupune deseori că o ruptură de menisc înseamnă automat intervenție chirurgicală, dar este posibil ca intervenția chirurgicală să nu fie cea mai bună opțiune. Aproximativ 96% dintre operațiile la menisc care au loc sunt meniscectomii.
Aceste intervenții chirurgicale nu repară meniscul, ci mai degrabă îndepărtează secțiunea ruptă. În ciuda faptului că majoritatea sunt numite „reparații ale meniscului”, operațiile care repară efectiv fibrocartilajul rupt sunt mult mai rare.
Există posibilitatea ca operația să accelereze procesul artrozic care duce la gonartroză mult mai rapid decât s-ar fi întâmplat în mod normal.
Literatura medicală de specialitate tinde spre superioritatea tratamentului conservator-fizio-kinetoterapie.
O meta-analiză realizată în 2024 (1) în care au fost comparați 1078 de pacienți cu ruptură meniscala degenerativă care au primit ori tratament chirurgical (artroscopie) ori fizio-kinetoterapie indică faptul că cei care au făcut doar fizio-kinetoterapie au progresat mai puțin către gonartroză.
Alt studiu (2) în care au fost urmăriți 258 de pacienți timp de 5 ani pentru a vedea evoluția după ce au suferit o meniscectomie astroscopică pentru ruptură de menisc traumatică sau degenerativă a arătat că 70% dintre pacienți au prezentat o reducere a durerii menținută în timp, însă 40% au progresat totuși către gonartroza.
Concluzia autorilor este că meniscectomia este o varianta de luat în calcul pentru controlul durerii atunci când tratamentul fizio-kinetoterapeutic a eșuat.
Celebrul studiu MeTeOr (3), unul dintre primele în care au fost comparate cele 2 tipuri de tratamente (meniscectomie artroscopica versus fizio-kinetoterapie) sugerează că ar trebui să începem cu un plan de fizio-kinetoterapie bine coordonat și doar dacă nu există ameliorarea durerii atunci se ia în calcul intervenția.
Studiile sugerează că efectul pe durere este mai bun cu meniscectomia artroscopica, dar genunchiul are risc să se degradeze mai mult după această intervenție.
Factorii asociați cu o evoluție favorabilă pentru intereventia artroscopica pe menisc sunt: vârstă sub 40 de ani, leziunea meniscala să nu fie mai veche de 6 luni, leziunea să se afle în zona vascularizată a meniscului și indicele de masă corporală să fie sub 25 (adică greutate corporală normală).
RECUPERAREA MEDICALA IN RUPTURA DE MENISC
Asa cum arata studiile efectuate in ultimii 10 ani, recuperarea medicala ar trebui sa fie prima abordare in ruptura de menisc. Vor exista si pacienti care nu raspund in totalitate, si acestia vor fi indrumati catre artroscopie.
Ce urmarim prin programul de recuperare medicala?
– Reducerea durerii
– Controlul inflamatiei
– Tonifierea musculara
– Amelioararea Proprioceptiei
– Ameliorarea mobilitatii
– Imbunatatirea coordonarii neuro-musculare
– Impiedicarea progresiei leziunii meniscale
– Incetinirea progresiei catre gonartroza
Kinetoterapia pentru o ruptură de menisc implică un set specific de exerciții care vizează întărirea aparatului ligamentar care va stabiliza articulația genunchiului, tonifierea musculaturii membrului inferior, îmbunătățirea echilibrului.
Echilibrul și propriocepția
Propriocepția reprezintă capacitatea corpului de a înțelege unde se află în spațiu. Acest lucru este posibil prin conștientizarea poziției la momentul respectiv si coordonării neuro-musculare. Capacitatea proprioceptiva se degradează cu înaintarea in vârstă daca nu este întreținută (tine de circuitele neuro-motorii si de cat de mult folosim acesta funcție). De exemplu: un copil de 7 ani poate sari intr-un picior pe distante de câțiva metri fără dificultate, spre deosebire de un adult neantrenat de 40 de ani care abia poate sa facă câțiva pași intr-un picior fără sa cada.
Tulburarea proprioceptiei împreună cu supraponderalitatea reprezintă originea a multiple afecțiuni degenerative de la nivelul membrului inferior, printre care si degradarea meniscala respectiv gonartroza.
Exercițiile de echilibru și propriocepție trebuie efectuate sub supravegherea kinetoterapeutului pentru ca exista risc de rănire sau agravare a simptomatologiei, daca nu sunt efectuate corect.
Îmbunătățirea proprioceptiei si echilibrului împreună cu menținerea greutății corporale normale sunt pilonii cei mai importanți in PREVENTIA leziunilor degenerative meniscale si in general majorității leziunilor degenerative care implica membrului inferior.
Unele exerciții care îmbunătățesc proprioceptia includ:
• Stat intr-un picior (la început cu ochii deschiși, ulterior cu ochii închiși)
• Exerciții pe discul de echilibru
• Exerciții pe mingea BOSU
Pentru reducerea durerii si combaterea inflamatiei sunt utilizate cu succes urmatorele proceduri de fizioterapie: terapia TECAR, terapia cu oscilatii profunde HIVAMAT (Deep Oscillation), Laser, Electroterapie, Unde scurte, Ultrasunete.
1. Terapia TECAR
Terapia TECAR este o formă de termoterapie endogenă bazată pe principiul transferului de energie capacitiv și rezistiv (Diatermia capacitiv-rezistivă) și are ca efect activarea proceselor naturale reparatoare și antiinflamatorii ale organismului. Aceasta terapie poate să reducă semnificativ timpul de recuperare și reabilitare prin stimularea activării proceselor naturale de reparare a organismului. Curentul de radiofrecvență provoacă o reacție termică în țesuturi care stimulează răspunsul natural de vindecare al organismului cu efecte antiinflamatorii și analgezice imediate asupra mușchilor, tendoanelor, cartilajelor sau ligamentelor.
2. Terapia cu oscilații profunde Deep-Oscilation Hivamat
Este o forma de terapie bazata pe unde electromagnetice, fără efect termic. Are la baza producerea unor unde al căror efect electrostatic pe țesuturi, conduc la drenarea edemului si limfei acumulate care împiedică schimburile optime la nivelul spațiului intra-celular. Efectul profund pe edem si staza limfatica accelerează semnificativ vindecarea.
3. LASER
LASER terapia folosește radiația electromagnetica sub forma unui fascicul direcționat si aplicat pacientului prin intermediul unei sonde. Atât LASER-ul de joasa putere-LLLT- (intre 1- 500mW) cat si cel de înaltă putere -HILT- (peste 0,5W) au efect de biostimulare, regenerare vasculara, nervoasa si tisulara cu neoformarea fibrelor de colagen si fibrelor elastice, efect antiinflamator, resorbtiv prin activarea microcirculatiei locale si , nu in ultimul rând, efect antialgic, superior oricarei alte metode fizioterapice.
4. Electroterapia
Curenții de joasa frecventa, precum curentul galvanic si Trabert au efect analgezic, hiperemiant; stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS) are indicație in sindroame dureroase dar si rol de electrostimulare a zonelor normal inervate. Atrag atenția asupra intensității curentului, senzația perceputa de către pacient sa fie de vibrații sau furnicături ușoare , in nici un caz înțepături.
Curenții de medie frecventa-curenții interferențiali sunt considerați cei mai activi din punct de vedere biologic la nivelul celular. Efectul lor depinde de frecventa aleasa, astfel frecventele mici (sub 10 Hz) stimulează musculatura scheletica, producând contracții musculare, frecventele medii (intre 12-50 Hz) cu rol in reglarea neurovegetativa, inhibând sistemul nervos simpatic si activând sistemul nervos parasimpatic, cu efect vasomotor, decontracturant, iar frecventele rapide (80-100 Hz) au efect analgezic.
5. Undele scurte -curenți de înaltă frecventa- au efect caloric de profunzime, fără a produce leziuni cutanate si fără a provoca excitație neuromusculara. Endotermia produsa la nivel celular creste necesarul de oxigen, stimulând metabolismul, produce vasodilatație cu scăderea tensiunii arteriale , scade tonusul muscular cu efect miorelaxant, si nu in ultimul rând reduce durerea.
6. Ultrasunetele
Aplicarea undelor ultrasonore la nivelul corpului, sub forma unui fascicul de raze, produce vibrații care se transmit de la o molecula la alta, astfel energia ultrasonica se transforma in energie calorica, generând termoterapie profunda in țesuturile traversate. Proprioceptorii mecanici de la nivel muscular si tendinos sunt influențați de oscilația particulelor cu efect decontracturant si analgezic. La nivel tisular creste permeabilitatea membranelor celulare cu posibilitatea difuzării prin piele a unor substanțe active farmacologic aplicate la nivel cutanat. Dozele medii au efect fibrinolitic si antiinflamator, prin influențarea sistemului nervos vegetativ (acțiune simpatolitica) cu vasodilatație marcata la nivel arteriolo-capilar si hiperemie consecutiva.
Bibliografie:
1. Meng J, Tang H, Xiao Y, Liu W, Wu Y, Xiong Y, Gao S. Long-term effects of exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear: A meta-analysis of randomized controlled trials. Asian J Surg. 2024 Jun;47(6):2566-2573. doi: 10.1016/j.asjsur.2024.03.091. Epub 2024 Mar 25. PMID: 38531745.
2. Lizaur-Utrilla A, Miralles-Muñoz FA, Gonzalez-Parreño S, Lopez-Prats FA. Outcomes and Patient Satisfaction With Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative and Traumatic Tears in Middle-Aged Patients With No or Mild Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2019 Aug;47(10):2412-2419. doi: 10.1177/0363546519857589. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31251689.
3. Hwang YG, Kwoh CK. The METEOR trial: no rush to repair a torn meniscus. Cleve Clin J Med. 2014 Apr;81(4):226-32. doi: 10.3949/ccjm.81a.13075. PMID: 24692441.
Autori: Dr. Sarbu Mihaela, Dr. Fatu Ana-Maria
