Sacroiliita: simptome, RMN și diagnostic diferențial

Durerea lombară este una dintre cele mai frecvente suferințe pentru care pacienții ajung la medic. De multe ori, ea este pusă pe seama coloanei, a discurilor intervertebrale, a sciaticii sau a posturii. Există însă o zonă mai puțin cunoscută, dar extrem de importantă în reumatologie, care poate fi sursa reală a durerii: articulațiile sacroiliace.

Ce este sacroiliita

Articulațiile sacroiliace sunt situate în partea de jos a spatelui, acolo unde osul sacru se unește cu oasele bazinului. Sunt articulații profunde, solide, cu mobilitate mică, dar cu rol esențial în transmiterea greutății corpului între coloană și membrele inferioare. Atunci când aceste articulații se inflamează, vorbim despre sacroiliită. Pentru pacient, sacroiliita se poate simți ca o durere joasă de spate, durere fesieră, durere care alternează de pe o parte pe alta sau disconfort care apare mai ales noaptea și dimineața.

Pentru medic, însă, sacroiliita este un diagnostic care trebuie privit cu multă atenție, pentru că nu toate durerile din această regiune au aceeași cauză și nu orice modificare văzută la RMN înseamnă automat boală reumatologică inflamatorie. Este parte din spectrul larg al afecțiunilor coloanei vertebrale, dar abordarea ei este profund reumatologică.

De ce contează în reumatologie

În reumatologie, sacroiliita este importantă mai ales pentru că poate fi prima manifestare a unei spondilartrite axiale, adică a unui grup de boli inflamatorii care afectează în special articulațiile sacroiliace și coloana vertebrală. Din acest grup fac parte spondilita anchilozantă, spondilartrita asociată psoriazisului, spondilartrita asociată bolilor inflamatorii intestinale și artrita reactivă.

Aceste boli pot debuta la vârste tinere, uneori cu ani înainte ca modificările să devină evidente pe radiografie, iar RMN-ul articulațiilor sacroiliace poate ajuta la identificarea inflamației active într-o etapă mai precoce [1,4]. Recunoașterea ei la timp poate scurta semnificativ intervalul până la diagnostic — un avantaj real pentru pacient, pentru că o boală inflamatorie netratată poate afecta coloana pe termen lung.

Durerea inflamatorie vs durerea mecanică

Durerea inflamatorie are, în general, un comportament diferit față de durerea mecanică obișnuită. Pacientul poate observa că durerea nu se ameliorează prin repaus, ci dimpotrivă, este mai supărătoare după perioade lungi de stat, noaptea sau dimineața la trezire. Rigiditatea matinală poate dura mai mult, iar mișcarea aduce adesea o ameliorare treptată. Uneori, durerea fesieră poate alterna de pe o parte pe alta, un detaliu foarte sugestiv pentru medicul reumatolog.

În același timp, pot exista indicii în afara coloanei: episoade de ochi roșu și dureros prin uveită, psoriazis, dureri sau tumefacții articulare periferice, inflamații la nivelul tendoanelor, dactilită sau simptome digestive care ridică suspiciunea unei boli inflamatorii intestinale [2,4]. Toate acestea conturează tabloul unei dureri inflamatorii de spate, diferită de durerea mecanică banală.

Sacroiliita nu este un diagnostic simplu

Una dintre cele mai mari capcane este să considerăm sacroiliita un diagnostic simplu, bazat doar pe localizarea durerii sau doar pe un rezultat RMN. În realitate, durerea sacroiliacă poate avea multe cauze. Unele sunt inflamatorii, altele sunt mecanice sau degenerative, unele apar după suprasolicitare, sport, traumatisme, sarcină sau naștere, iar altele pot fi infecțioase sau, mai rar, tumorale ori metabolice [2,12]. De aceea, diagnosticul corect nu se pune printr-un singur element, ci prin integrarea atentă a simptomelor, examenului clinic, analizelor și imagisticii.

Ce caută medicul la RMN

Sacroiliita inflamatorie din spondilartrită are anumite trăsături caracteristice. La RMN, medicul caută semne de inflamație activă, precum edemul osos subcondral, numit și osteită, vizibil pe secvențele STIR. Pot fi prezente și entezită, capsulită, lichid articular. Pe lângă aceste leziuni care denotǎ inflamație activǎ, există modificări structurale care sugerează o boală mai veche: eroziuni, zone de metaplazie grasă, scleroză subcondralǎ și, în forme avansate, anchiloză [1,3]. Atunci când edemul osos este profund, extins și asociat cu leziuni structurale tipice, suspiciunea de spondilartrită axială devine mult mai solidă [1].

Dar RMN-ul, deși este foarte sensibil, nu este perfect specific. El poate vedea modificări reale, dar acestea nu înseamnă întotdeauna același lucru. Edem osos la nivelul articulațiilor sacroiliace poate apărea și la persoane fără spondilartrită, la alergători, după efort susținut, la femei după sarcină, în osteoartrită sau în osteitis condensans ilii [6,8]. Un RMN „pozitiv" trebuie interpretat în contextul pacientului, nu izolat.

Diagnostic diferențial

Artroza articulațiilor sacroiliace

Poate da durere locală și modificări imagistice care seamănă parțial cu inflamația. În sacroileita degenerativǎ apar frecvent scleroză, mici zone de edem subcondràl localizat tipic in zona medie sau superioarǎ a articulațiilor sacroiliace, osteofite, îngustarea spațiului articular sau chisturi, mai probabile odată cu înaintarea în vârstă sau în contexte de solicitare mecanică prelungită [7].

Osteitis condensans ilii

Apare mai ales la femei, este o modificare benignă, caracterizată prin scleroză de formǎ triunghiulară pe partea iliacă a articulației sacroiliace, de obicei fără eroziuni importante și fără anchiloză. Poate fi asociată cu sarcina, perioada postpartum sau suprasolicitarea mecanică a bazinului. Este important de recunoscut, pentru că poate fi confundată cu sacroiliita inflamatorie, deși mecanismul și tratamentul sunt diferite [7,12].

Sarcina și perioada postpartum

Bazinul trece prin modificări biomecanice importante în timpul sarcinii, iar articulațiile sacroiliace pot dezvolta edem osos vizibil pe RMN chiar în absența unei boli inflamatorii. Studiile au arătat că femeile postpartum pot avea modificări care îndeplinesc parțial criterii imagistice de sacroiliită, deși explicația este mecanică sau fiziologică [8]. La o femeie tânără cu durere sacroiliacă, istoricul de sarcină și distribuția leziunilor sunt foarte importante.

Sportul și suprasolicitarea

Alergătorii sau persoanele cu activități cu încărcare repetitivă a bazinului pot dezvolta edem osos focal la nivelul sacroiliacelor. De multe ori, aceste leziuni sunt limitate ca întindere și au o distribuție diferită față de inflamația profundă și extinsă din spondilartrita axială [8].

Alte diagnostice

Fracturile de stres, tumorile, modificările metabolice osoase, hiperparatiroidismul, DISH sau variantele anatomice ale articulațiilor sacroiliace pot da durere și modificări imagistice care trebuie interpretate cu prudență [12]. Uneori, pacientul vine cu un raport în care apare termenul „sacroiliită", dar la reevaluare se dovedește că modificările sunt degenerative, mecanice sau anatomice.

Când sacroiliita devine o urgență

Există și situații în care sacroiliita este infecțioasă. Deși mai rară, este o formă importantă, pentru că necesită recunoaștere rapidă și tratament specific. Sacroiliita infecțioasă este adesea unilaterală, cu debut acut, durere severă, febră sau stare generală alterată. RMN-ul poate evidenția distrucție articulară mai agresivă, edem de părților moi, abces sau osteomielită [9,10].

Cum se pune diagnosticul corect

În practica reumatologică, diagnosticul se construiește ca un puzzle. Medicul nu se uită doar la imagine, ci și la vârsta pacientului, durata simptomelor, caracterul durerii, istoricul familial, prezența psoriazisului, episoadelor de uveită, simptomelor digestive, răspunsului la antiinflamatoare, valorile VSH și CRP, prezența HLA-B27 și aspectului clinic general. HLA-B27 poate susține diagnosticul atunci când tabloul clinic este sugestiv, dar nu este un test care pune singur diagnosticul. Există persoane HLA-B27 pozitive fără boală, după cum există și pacienți cu spondilartrită axială HLA-B27 negativi [4].

De ce contează pentru tratament

Pentru pacient, diferența nu este doar academică. Dacă durerea este cauzată de o spondilartrită axială, tratamentul poate include antiinflamatoare, kinetoterapie adaptată, monitorizare reumatologică și, în formele active persistente, terapii biologice sau țintite. Dacă durerea este mecanică sau degenerativă, accentul poate fi pe recuperare medicală, corectarea factorilor biomecanici, controlul greutății și exerciții specifice. Dacă este infecțioasă, este nevoie de antibioterapie. Dacă este o fractură de stres sau o leziune tumorală, abordarea se schimbă complet.

Aceasta este, de fapt, miza diagnosticului diferențial: același cuvânt — sacroiliită — poate ascunde boli foarte diferite. Un diagnostic corect înseamnă tratament corect și evitarea unor ani de incertitudine sau a unor tratamente nepotrivite.

Când să te prezinți la medic

Solicită evaluare medicală atunci când durerea lombară joasă sau fesieră:

• persistă mai mult de câteva săptămâni;
• apare noaptea și este însoțită de rigiditate matinală importantă;
• se ameliorează la mișcare mai mult decât la repaus;
• se asociază cu psoriazis, ochi roșu dureros, diaree cronică, dureri articulare periferice ori antecedente familiale de boli reumatologice.

Evaluarea trebuie făcută rapid dacă durerea este acută, severă, unilaterală, însoțită de febră, stare generală alterată sau imposibilitate de mers, pentru că în aceste cazuri trebuie exclusă o cauză infecțioasă sau altă patologie serioasă.

Întrebări frecvente